Эффект плацебо в медицине

  Эффекты плацебо часто считаются эффектами “инертного вещества”, но эта характеристика может ввести в заблуждение. В широком смысле эффекты плацебо- это улучшение у пациентов симптомов, связанных с участием пациентов в терапевтическом пересечении с ритуалами, символами и различными взаимодействиями. Эти эффекты отличаются от эффектов дискретной терапии и сопровождаются контекстуальными или относящимися к окружающей среде сигналами, которые окружают медицинское вмешательство. Подобные эффекты могут быть как ложными, не обладающими присущей терапевтической силой, так и такими, у которых эффективность уже продемонстрирована. Этот разнообразный набор знаков и особенностей поведения включает идентифицируемые атрибуты и установки медицинского обслуживания, эмоциональное и когнитивное взаимодействие с врачами, эмпатическое и тесное наблюдение и контактное исцеление.   

  Эффекты плацебо основаны на сложных нейробиологических механизмах с участием нейротрансмиттеров (например, эндорфинов, каннабиоидов и дофамина) и активации специфических количественно определяемых соответствующих зон головного мозга (например, префронтальной коры, передней оболочки, передней части передней коры мозга и миндалин в анальгезии с помощью плацебо). Многие распространенные лекарства также действуют через эти пути. Кроме того, начинают распознаваться генетические предрасположенности пациентов, на которых плацебо может влиять с наибольшей вероятностью. Такие основные механистические открытия значительно повысили доверие к эффектам плацебо. Более того, недавние клинические исследования эффектов плацебо представили убедительные доказательства того, что они являются подлинными биопсихосоциальными явлениями, которые являют собой нечто большее, чем просто спонтанная ремиссия, обычные симптомные колебания или регрессия до нормального состояния. Итак, что мы узнали об эффектах плацебо на сегодняшний день, и каково наше текущее понимание о медицине?          

  Во-первых, хотя плацебо и может обеспечить улучшение, оно редко исцеляет. Несмотря на то, что исследования выявили объективные нейробиологические пути и отношение к реакции на плацебо, имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что терапевтические преимущества, связанные с эффектом плацебо, не влияют на патофизиологию заболеваний за пределами их симптоматических проявлений; они в основном касаются субъективных и самооцененных симптомов. Например, нет  доказательств того, что плацебо может уменьшить опухоли; однако, эксперименты показывают, что обычные симптомы рака и побочные эффекты лечения рака (например, усталость, тошнота, жар и боль) реагируют на плацебо. Аналогично, эксперимент у пациентов с астмой показал, что плацебо не влияет на объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1), но, тем не менее, может значительно облегчить ощущаемые симптомы. Этот вывод отслеживает данные, относящиеся ко многим областям, таким как костно-мышечные, желудочно-кишечные и урогенитальные расстройства.  

  Во-вторых, эффекты плацебо- это не только фиктивные таблетки: эффекты символов и взаимодействие с врачами могут значительно повысить эффективность фармацевтических препаратов. Например, недавнее исследование эпизодической мигрени показало, что когда пациенты принимали ризатрипан (10 мг), который был помечен как “плацебо” (лечение, которое имеет “чисто фармакологические эффекты”), результаты не отличались от пациентов, получавших плацебо, ложно обозначенное как “ризатрипан” (чистый эффект ожидания). Однако, когда ризатрипан был обозначен верно, как “ризатрипан”, его анальгетический эффект улучшился на 50%. Аналогичные результаты наблюдались, когда другие лекарства, включая морфин, фентанил и диазепам, вводились открыто и скрытно и с процедурами, такими как стимуляция мозга, для симптомов подвижности при болезни Паркинсона.

  В-третьих, психосоциальные факторы, которые способствуют терапевтическим эффектам плацебо, также могут вызывать неблагоприятные последствия, известные как эффекты ноцебо. Нередко пациенты чувствуют воздействие побочных эффектов препарата, которые на самом деле вызваны ожиданием негативных эффектов или повышенной внимательностью к обычному фоновому дискомфорту повседневной жизни в контексте нового терапевтического режима. Например, эффекты ноцебо были продемонстрированы исследованием доброкачественной гипертрофии простаты, при  применении финастерида; пациенты, проинформированные о побочных эффектах со стороны половой системы, сообщали о подобных проблемах в три раза чаще, чем пациенты, которые не были так проинформированы. В исследованиях противосудорожных препаратов от мигрени пациенты, принимающие плацебо, сообщали о проблемах с памятью и анорексии, в то же время при испытаниях триптанов для мигрени пациенты, принимающие плацебо, замечают различные побочные эффекты. По оценкам исследований, от 4% до 26% пациентов, которым в исследованиях случайным образом назначают плацебо, прекращают их использование из-за предполагаемых побочных эффектов. Таким образом, маловероятно, что пациентов часто лечат от побочных эффектов лечения, которые на самом деле являются предварительным действием ноцебо. Нахождение способа сбалансировать необходимость полного объяснения потенциальных побочных эффектов лекарств с желанием избежать воздействия эффектов ноцебо- это неотъемлемая проблема здравоохранения.

  К сожалению, многое из того, что известно об эффектах плацебо, было обнаружено в лабораторных экспериментах со здоровыми добровольцами, при использовании обманных методов, которые не имеют прямого отношения к клинической практике. Нам нужно больше исследований с участием клинических вмешательств, направленных на выявление эффектов плацебо у участников без обмана и в соответствии с осознанным согласием. Необходимо точно знать, когда, как, в какой дозе и в какой временной последовательности эти вмешательства могут обеспечить терапевтическое преимущество. Каковы отношения между вниманием, взглядом, прикосновением, доверием, открытостью, уверенностью, продуманными словами и манерой речи, которые вместе способны уменьшить воспринимаемый дискомфорт, неспособность и обезображивание? Кроме того, мы полагаем, что недавние пробные рандомизированные контролируемые исследования при использовании открытого плацебо у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки, депрессией или мигренью должны расширяться. Также для создания и тестирования этически приемлемых методов общения с пациентами о побочных эффектах необходимо использовать творческое мышление и экспериментальные исследования, чтобы минимизировать реакции ноцебо.

  Эффекты плацебо часто считаются недостойными и незаконными. Они представляются ненаучными и вызванными предубеждениями и предрассудками. Это отношение затмевает главную истину медицины: цель медицины- излечить, что включает принятие лекарства, борьбу с болезнью, облегчение симптомов и обеспечение комфорта. Когда исцеление невозможно как неизбежное событие в некоторых случаях, конечная цель медицины- избавить от ненужных страданий. Поддерживающее и внимательное медицинское обслуживание (желательно с эффективными лекарствами, но даже без них) законно создает “терапевтическую необъективность” по отношению к пациенту, его надежде, ощущению облегчения и отсрочки болезни. Исследования показывают, что активируются различные нейробиологические механизмы. Эмпатическая забота о здоровье создает когнитивно-аффективно-сенсорную ориентацию, затрагивая сознательные и бессознательные механизмы, которые могут предрасполагать пациентов к снижению ощущения тяжести симптомов и снижению реактивности организма к лежащей в основе патофизиологии. Или можно заимствовать термины из поведенческих социальных наук, положительно взаимодействовать с пациентом с помощью “помещения в рамки”, “якорения” или ”подталкивания” по поводу сдвигов в восприятии их симптомов и заболеваний, делая их менее обеспокоенными или возмущенными. Этот сдвиг является частью моральной стороны медицины, обязанной облегчить ненужное страдание в совместимости с доверием и прозрачностью.

  Медицина использовала плацебо в качестве методологического инструмента для борьбы, разоблачения и отказа от вредных методов лечения. Но эффекты плацебо- это другая история: они не фиктивны. При правильном контроле над спонтанной ремиссией и возвращением к нормальному состоянию, в плацебо-исследованиях используют плацебо для выяснения и количественной оценки клинических, психологических и биологических эффектах помещения в клиническую среду. Другими словами, исследования по эффектам плацебо способны помочь механистически объяснить, как врачи могут быть терапевтическими агентами в том плане, как они относятся своим пациентам, с которыми они взаимодействуют и от которых отделяются, обеспечивая эффективные лечебные вмешательства. Конечно, эффекты плацебо являются скромными по сравнению с впечатляющими результатами, достигнутыми хирургией и мощными целенаправленными лекарствами. Тем не менее, мы считаем, что такие последствия лежат в основе того, что делает медицину исцеляющей профессией.      

Перевод выполнен с сайта: http://www.nejm.org